2023 ESC急性冠脉综合征管理指南 1-4

摘要

关键词：指南、急性心脏病护理、急性冠状动脉综合征、抗血栓治疗、纤溶治疗、高敏肌钙蛋白、有创策略、MINOCA、心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、以患者为中心的护理、经皮冠状动脉介入治疗、建议、再灌注治疗、血运重建、二级预防、ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛

序言

指南评估和总结现有的证据，目的是帮助卫生专业人员提出最佳的诊断或治疗方法，为个别患者与给定的条件。指南旨在供医疗专业人员使用，欧洲心脏病学会（ESC）免费提供其指南。

ESC指南并不凌驾于卫生专业人员的个人责任，即考虑到每名患者的健康状况，并在适当和/或必要时与患者或患者的护理人员协商后做出适当和准确的决定。卫生专业人员还有责任在处方时核实各国适用于药品和器械的规则和法规，并在适当情况下尊重其职业道德规范。

ESC指南代表ESC对特定主题的官方立场，并定期更新。有关制定和发布ESC指南的ESC政策和程序，请访问ESC网站（https：//www.escardio.org/Guidelines）。

该工作组的成员由ESC选出，代表参与该病理患者医疗护理的专业人员。遴选程序旨在包括来自整个ESC地区和相关ESC专科社区的成员。考虑到了多样性和包容性，特别是在性别和原籍国方面。该工作组对诊断和治疗方法进行了严格的评价，包括评估风险-受益比。根据下文所述的预定义量表，对每项建议的强度和支持它们的证据水平进行权衡和评分。工作组遵循ESC的投票程序，所有通过的建议都要经过投票，并在投票成员中获得至少75%的同意。

编写小组和审查小组的专家为可能被视为真实的或潜在利益冲突来源的所有关系提供了利益申报表。他们的利益申报根据ESC利益申报规则进行了审查，可在ESC网站（http：//www.example.com指南）上找到，并已汇编在一份报告中，该报告与指南一起发布在补充文件中。www.escardio.org/专责小组获得人事编制小组委员会的全部财政支持，而没有医疗保健行业的任何参与。

ESC临床实践指南（CPG）委员会监督和协调新指南的编制，并负责批准过程。ESC指南经过CPG委员会和外部专家的广泛审查，包括来自整个ESC地区以及相关ESC专科社区和国家心脏学会的成员。经过适当修订后，这些准则由工作队所有专家签字认可。最终文件由CPG委员会签署，以便在欧洲心脏杂志上发表。该指南是在仔细考虑了科学和医学知识以及撰写时可用的证据之后制定的。包括总结指导方针制定的研究结果的证据表。ESC警告读者，技术语言可能会被误解，并拒绝在这方面承担任何责任。

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表1：建议类别

Class I：证据和/或普遍同意某一治疗或程序有益、有用、有效；建议或指示。

Class II：关于给定治疗或程序的有用性/有效性的相互矛盾的证据和/或意见分歧。

Class IIa：证据/意见的权重有利于有用性/有效性；应予以考虑。

Class IIb：有用性/有效性不太能通过证据/意见得到很好的确立；可以考虑。

Class III：有证据或普遍认为所给予的治疗或程序无效，在某些情况下可能有害；不建议使用。

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表2：证据等级

证据等级A：数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据等级B：数据来自单一随机临床试验或大型非随机研究。

证据等级C：专家和/或小型研究、回顾性研究、登记研究的共识意见。

2.前言

欧洲心脏病学会（ESC）指南中描述的急性冠脉综合征患者管理的主要方面总结见图1。

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图1：中央图示。

ACS，急性冠脉综合征；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图；LMWH，低分子量肝素；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；UFH，普通肝素。

急性冠状动脉综合征（ACS）患者最初可能会出现各种临床体征和症状，重要的是，公众和医疗保健提供者对此有高度的认识。如果怀疑是ACS，请考虑“A.C.S.”进行初步分类和评估这包括进行心电图（ECG）以评估异常或缺血证据，采集目标临床病史以评估临床表现背景，并进行目标临床检查以评估临床和血液动力学稳定性。基于初始评估，医疗保健提供者可以决定是否需要立即侵入性管理。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需要直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）（或溶栓，如果120分钟内PPCI不可行）；具有极高风险特征的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者需要立即进行血管造影± PCI（如有指征）；具有NSTE-ACS和高风险特征的患者应接受住院血管造影（应考虑24小时内的血管造影）。急性ACS患者需要联合抗血小板和抗凝治疗。大多数ACS患者最终将接受血运重建，最常见的是PCI。一旦ACS的最终诊断已经确立，重要的是实施措施，以防止复发事件和优化心血管风险。这包括药物治疗、生活方式改变和心脏康复，以及考虑心理社会因素。

2.1.定义|急性冠脉综合征与心肌梗死

急性冠状动脉综合征（ACS）包括一系列疾病，包括近期临床症状或体征发生变化、12导联心电图（ECG）有或无变化以及心肌肌钙蛋白（cTn）浓度急性升高或无升高的患者（图2）。疑似ACS的患者最终可能会被诊断为急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛（UA）。心肌梗死（MI）的诊断与cTn释放相关，并基于MI的第四个通用定义进行。UA定义为静息或轻微运动时心肌缺血，无急性心肌细胞损伤/坏死。其特征在于静息时延长（>20分钟）心绞痛的特定临床表现；新发严重心绞痛；心绞痛频率增加、持续时间延长或阈值降低；或在近期MI发作后发生的心绞痛。ACS与广泛的临床表现相关，从就诊时无症状的患者到持续胸部不适/症状的患者以及心脏骤停、电/血流动力学不稳定或心源性休克（CS）的患者（图2）。

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图2：急性冠状动脉综合征患者的临床表现、心电图结果和高敏心肌肌钙蛋白水平谱。

ACS，急性冠脉综合征；ECG、心电图；hs-cTn，高灵敏度心肌肌钙蛋白；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。

出于初始管理的目的，通常基于就诊时的ECG对疑似ACS的患者进行分类。此后，可根据是否存在心肌肌钙蛋白升高（一旦获得这些结果）对患者进行进一步分类，如图2和图3所示。这些特征（ECG变化和心肌肌钙蛋白升高）在ACS患者的初始分诊和诊断中非常重要，有助于对患者进行风险分层并指导初始管理策略。然而，在急性管理和稳定期后，所有ACS患者的后续管理策略的大多数方面是共同的（无论初始ECG模式或就诊时是否存在心肌肌钙蛋白升高），因此可以在共同途径下考虑。表3提供了本文件中常用的侵入性策略和再灌注治疗相关术语的词汇表及其相关定义。

虽然它们密切相关，但重要的是要认识到ACS与MI不同。AMI定义为急性心肌缺血临床环境中的心肌细胞坏死。这包括由于动脉粥样硬化血栓事件（1型MI）以及心肌缺血和肌细胞坏死的其他潜在原因（2-5型MI）导致的MI（在线补充数据，表S1）。心肌损伤是另一个不同的实体，用于描述由于心肌缺血以外的机制导致的肌钙蛋白释放，并且不符合在线补充数据表S1中概述的MI标准。心肌损伤可以是急性的或慢性的，这取决于是否有证据表明在系列测试中肌钙蛋白升高的动态变化。心肌损伤的一些原因包括心肌炎、败血症、Takotsubo心肌病、心脏瓣膜疾病、心律失常和心力衰竭（HF）。

本指南的重点主要集中在最终将接受1型MI诊断的患者的管理上。然而，在ACS患者管理的每个阶段，医生必须在其临床评估中仔细考虑其他鉴别诊断，因为它们很常见，与不同的潜在病理机制相关，具有不同的预后，并且经常需要不同的治疗方法。更多信息请参见在线补充数据。一般而言，主指导原则中不会提供关于单项试验结果的详细信息。但是，在适当情况下，补充数据在线证据表中提供了这一信息。

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表3：本文件中常用的侵入性策略和再灌注治疗相关术语的定义

ACS，急性冠脉综合征；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图；IRA，梗死相关动脉；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STE-ACS，ST段抬高型急性冠状动脉综合征。在某些情况下，也可以使用aCABG代替PCI。

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图3：疑似急性冠脉综合征患者的分类：从工作到最终诊断。

ACS，急性冠脉综合征；ECG、心电图；FMC，第一次医疗接触；hs-cTn，高敏感性心肌肌钙蛋白；MI，心肌梗死；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死：STEMI，ST段抬高型心肌梗死。

a：根据可用的临床信息和ECG结果，工作ACS诊断可分为STEMI或NSTE-ACS。这允许进行初始分类和评估。

b：最终诊断基于症状、ECG和用于诊断MI的肌钙蛋白以及其他测试的结果（即成像和/或血管造影术）以促进对MI类型的机制和亚分类的理解。最初被指定为STEMI或NSTE-ACS工作诊断的患者最终可能会接受最终的非ACS诊断。

2.2.急性冠脉综合征的流行病学

心血管疾病（CVD）是全球死亡和发病的最常见原因，低收入和中等收入国家承担了很大一部分负担。ACS通常是CVD的第一个临床表现。2019年，57个ESC成员国估计有580万新发缺血性心脏病病例。每10万人的年龄标准化发病率估计中位数为293.3（四分位数比195.8-529.5）。CVD仍然是ESC成员国内最常见的死亡原因，在最近一年的可用数据中，女性死亡人数略低于220万，男性死亡人数略高于190万。缺血性心脏病是CVD死亡的最常见原因，占女性所有CVD死亡的38%和男性的44%。

2.3.建议的数目和分类

本指南中的建议总数为193条。还提供了根据建议类别和证据等级（LoE）的建议总结。根据推荐等级，有106个I级推荐，70个II级推荐和17个III级推荐。根据LoE，有56条LoE A、64条LoE B和73条LoE C建议。

2.4.什么是新的

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表4：新建议

急性冠脉综合征抗血小板和抗凝治疗的建议

①如果出现ACS的患者停止DAPT接受冠状动脉旁路移植术，建议他们在术后恢复至少12个月DAPT。（Ⅰ-C）

②在老年ACS患者中，尤其是HBR患者，可考虑使用氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂。(Ⅱb-B)

替代抗血栓治疗方案的建议

①在DAPT 3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑单抗血小板治疗（最好使用P2Y12受体抑制剂）。(Ⅱa-A)

②P2Y12抑制剂单药治疗可以被认为是阿司匹林单药治疗的长期替代方案。(Ⅱb-A)

③在HBR患者中，可以考虑在DAPT 1个月后使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。(Ⅱb-B)

④在需要OAC的患者中，可以考虑在6个月时停止抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。(Ⅱb-B)

⑤不建议在ACS事件发生后的前30天内降低抗血小板治疗剂量。(Ⅲ-B)

心脏骤停和院外心脏骤停的建议

①建议在心脏骤停后所有昏迷幸存者中进行神经预后评估（不早于入院后72小时）。（Ⅰ-C）

②应考虑根据当地方案将院外心脏骤停患者转运至心脏骤停中心。(Ⅱa-C)

侵入性策略技术方面的建议

①在自发性冠状动脉夹层患者中，PCI仅推荐用于具有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌受损和顺行血流减少的患者。（Ⅰ-C）

②应考虑血管内成像来指导PCI。(Ⅱa-A)

③对于罪犯病变不明确的患者，可考虑进行血管内成像（最好是光学相干断层扫描）。(Ⅱb-C)

以心源性休克为表现的ACS患者的多支血管疾病的建议

①应考虑非IRA的分期PCI。(Ⅱa-C)

接受直接PCI的血流动力学稳定STEMI患者的多支血管疾病建议

①建议非IRA的PCI基于血管造影严重程度。（Ⅰ-B）

②在首次手术期间，不建议对梗死血管的非罪犯节段进行有创心外膜功能学评估。(Ⅲ-C)

急性冠脉综合征并发症的建议

①当高度房室传导阻滞在MI后至少5天后仍未恢复，建议植入永久性起搏器。（Ⅰ-C）

②超声心动图图像不明确的患者或临床高度怀疑左室血栓的患者应考虑心脏磁共振成像。(Ⅱa-C)

③急性前壁心肌梗死后，如果心尖部在超声心动图上显示不清楚，可考虑进行超声心动图造影以检测左室血栓。(Ⅱb-C)

④在前壁心肌梗死和急性心力衰竭背景下的高度房室传导阻滞的选定患者中，可考虑早期器械植入（心脏再同步治疗-除颤器/起搏器）。(Ⅱb-C)

⑤对于复发性危及生命的室性心律失常患者，可考虑镇静或全身麻醉以减少交感神经驱动。(Ⅱb-C)

急性冠脉综合征合并症的建议

①建议根据是否存在合并症（包括心力衰竭、慢性肾脏疾病和肥胖）选择长期降糖治疗。（Ⅰ-A）

②对于有合并症的年老体弱患者，在仔细评估风险和获益后，建议采用整体方法进行个体化干预和药物治疗。（Ⅰ-B）

③对于预期生存期≥6个月的高风险ACS癌症患者，建议采用侵入性策略。（Ⅰ-B）

④对于怀疑癌症治疗是ACS促成原因的患者，建议暂时中断癌症治疗。（Ⅰ-C）

⑤在癌症预后差的ACS患者中应考虑保守的非侵入性策略（即预期生存期<6个月）和/或非常高的出血风险。（Ⅱa-C）

⑥阿司匹林不推荐用于血小板计数<10000/μL的癌症患者。（Ⅲ-C）

⑦血小板计数<30000/μL的癌症患者不推荐使用氯吡格雷。（Ⅲ-C）

⑧在患有癌症且血小板计数<50000/μL的ACS患者中，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。（Ⅲ-C）

长期管理建议

①对于入院前接受降脂治疗的患者，建议在ACS住院期间加强降脂治疗。（Ⅰ-C）

②可以考虑低剂量秋水仙碱（0.5毫克，每天一次），特别是如果其他风险因素控制不充分，或者如果在最佳治疗下发生复发性心血管疾病事件。（Ⅱb-A）

③在首次住院期间，可考虑使用高剂量他汀类药物加依折麦布联合治疗。（Ⅱb-B）

急性冠状动脉综合征护理中患者观点的建议

①以患者为中心的护理建议评估和遵守个体患者的偏好、需求和信念，确保患者价值观被用于告知所有临床决策。（Ⅰ-B）

②建议将ACS患者纳入决策（在其病情允许的情况下），并告知他们不良事件的风险、辐射暴露和替代方案。应使用决策辅助工具来促进讨论。（Ⅰ-B）

③建议使用帮助患者描述其经历的方法来评估症状。（Ⅰ-C）

④在获得知情同意的过程中，应考虑使用“反馈”技术来支持决策。（Ⅱa-B）

⑤出院前应以书面和口头形式提供患者出院信息。应考虑使用回教技术和/或激励性访谈、分块提供信息和检查理解情况，为患者出院做充分的准备和教育。（Ⅱa-B）

⑥应考虑使用经验证的工具评估心理健康状况，并在适当时进行心理转诊。（Ⅱa-B）

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表5：订正建议

疑似NSTE-ACS患者的影像学建议

对于胸痛无复发、ECG检查结果正常、心肌肌钙蛋白水平正常（最好是高敏感性），但仍疑似ACS的患者，建议在决定是否采用有创方法之前进行诱导性缺血或CCTA的无创负荷试验（最好结合成像）。2017（Ⅰ-B）

在疑似ACS患者中，hs-cTn未升高（或不确定）、无ECG变化且无疼痛复发，应考虑将CCTA或无创负荷成像检查作为初始检查的一部分。2023（Ⅱa-A）

NSTE-ACS中侵入性策略时机的建议

对于符合以下任何高风险标准的患者，建议在24小时内进行早期侵入性策略：

①通过第3节中推荐的诊断算法建议的NSTEMI的诊断

②动态或推测的新的连续ST/T段变化提示持续性缺血

③短暂性ST段抬高

④GRACE风险评分>140。2017（Ⅰ-A）

对于符合以下至少一项高风险标准的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：

①基于当前推荐的ESC hs-cTn算法确诊NSTEMI

②动态ST段或T波变化

③短暂性ST段抬高

④GRACE风险评分>140。2023（Ⅱa-A）

STEMI抗血小板和抗凝治疗的建议

在PCI之前（或最迟在PCI时），建议使用强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷（如果无法获得或有禁忌症），并维持12个月以上，除非有禁忌症，如出血风险过高。2017（Ⅰ-A）

在接受直接PCI策略的患者中，可以考虑使用P2Y12受体抑制剂进行预治疗。2023（Ⅱb-B）

长期抗血栓治疗的建议

在接受DAPT策略的患者中植入支架后，应考虑在3-6个月后停用阿司匹林，这取决于缺血和出血风险之间的平衡。2017（Ⅱa-A）

在DAPT治疗3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑SAPT（最好与P2 Y12受体抑制剂联合使用）。2023（Ⅱa-A）

心脏骤停和院外心脏骤停的建议

在院外心脏骤停复苏后血流动力学稳定且无ST段抬高的患者中，应考虑延迟行血管造影术，而不是立即行血管造影术。2017（Ⅱa-B）

对于血流动力学稳定且无持续性ST段抬高（或等同抬高）的患者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。2023（Ⅲ-A）

目标温度管理（也称为治疗性低温），目标是在32 ℃和36 ℃之间保持恒定温度至少24小时，适用于心脏骤停（假定的心脏原因）复苏后仍无意识的患者。2017（Ⅰ-B）

温度控制（即持续监测核心温度和积极预防发热[即>37.7°C]），对于恢复自主循环后仍无反应的成年人，建议在院外或院内心脏骤停后使用。2023（Ⅰ-B）

院内管理建议

当超声心动图不理想/不确定时，应考虑替代成像方法（最好是CMR）。2017（Ⅱa-C）

当超声心动图不理想/不确定时，可以考虑CMR成像。2023（Ⅱb-C）

血流动力学稳定的STEMI患者行直接PCI的多支血管疾病管理建议

在出院前，对于患有多支血管疾病的STEMI患者，应考虑对非IRA病变进行常规血运重建。2017（Ⅱa-A）

建议在首次PCI手术期间或45天内进行完全血运重建。2023（Ⅰ-A）

急性冠脉综合征合并症的建议

血糖>10 mmol/L（>180 mg/dL）的ACS患者应考虑降糖治疗，目标应适应合并症，同时应避免低血糖发作。2017（Ⅱa-B）

ACS患者持续高血糖时应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。2023（Ⅱa-C）

新概念/订正概念

①ACS应被视为一个谱，包括非ST段抬高型（NSTE）-ACS和ST段抬高型MI（STEMI）。

②提供了关于癌症患者中ACS的管理的章节。

③提供了关于患者观点的章节。

3.分类和诊断

3.1.临床表现和体格检查

3.1.1.临床表现

急性胸部不适-可描述为疼痛、压迫感、紧绷感、沉重感或烧灼感-是提示考虑ACS临床诊断和启动与特定诊断算法一致的测试的主要表现症状（图4）。

胸痛描述符应分类为心源性、可能心源性和可能非心源性。有关这些术语建议使用的更多信息，请参阅在线补充数据。应避免使用“非典型”描述符。胸痛等同症状包括呼吸困难、上腹痛和左臂或右臂或颈部/下颌疼痛。

误诊或延误诊断有时是由于不完整的历史或难以引起症状的病人。为了了解ACS相关症状的复杂性，仔细的病史采集和与患者的全面互动是至关重要的，可能有助于促进早期和准确的诊断。在线补充数据中提供了更多信息，包括图S1，其中概述了女性和男性ACS的一些最常见症状。

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图4：对出现可能与急性冠脉综合征一致的体征和症状的患者进行初步分诊、管理和调查的概述。

ACS，急性冠脉综合征；ATT，抗血栓治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图; hs-cTn，高敏感性心肌肌钙蛋白；NSTE-ACS，非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。“A.C.S.”评估在图5中详细描述。

a：ACS的初始分层和初始紧急管理（即，对于工作诊断为STEMI或极高风险NSTE-ACS的患者）不应基于此延迟。

b：对于具有非常高风险特征的NSTE-ACS患者，建议立即进行血管造影。对于具有高风险特征的NSTE-ACS患者，早期侵入性血管造影（即<24 h），建议住院患者行侵入性血管造影。详见建议表4。

重要的是，一般人群对ACS相关的症状有较高的认识，特别是危险症状，如长时间胸痛(15分钟)和/或1小时内反复疼痛，这应促使患者或其他公众人士寻求紧急医疗帮助。持续的教育、宣传和宣传工作对于确保向广大民众尽可能广泛地提供这些信息非常重要。

3.1.2.病史采集和体格检查

疑似ACS患者存在于广泛的临床场景中，包括社区、急诊科（ED）或住院环境中。获取重点病史并准确描述当前症状至关重要，以便尽快通过适当的护理途径管理患者。

建议在首次医疗联系（FMC）时立即评估生命体征，同时采集初始ECG（图5）。在疑似ACS的患者中，建议进行体格检查，这对于排除鉴别诊断和识别非常高风险和高风险ACS特征都是有用的。这可能与出现心脏骤停、CS体征和/或血液动力学或电不稳定的患者特别相关。重点体格检查应包括检查是否存在所有主要脉搏、测量双臂血压、听诊心脏和肺部以及评估HF或循环受损体征。

3.2.诊断工具|心电图

静息12导联ECG是评估疑似ACS患者的一线诊断工具。建议在FMC后立即进行ECG检查，并在10分钟内由合格的紧急医疗技术人员或医生进行解读。必要时应重复进行，特别是在FMC时症状已消退时。根据初始ECG，疑似ACS患者可分为两种工作诊断：

①急性胸痛（或胸痛等效体征/症状）和ECG持续性ST段抬高（或ST段抬高等效）的患者（工作诊断：ST段抬高型MI：STEMI）。这些患者中的绝大多数将持续心肌坏死和肌钙蛋白升高，符合MI的标准，但MI不是所有有效诊断为STEMI的患者的最终诊断。

②急性胸痛（或胸痛等效体征/症状）但ECG上无持续性ST段抬高（或ST段抬高等效体征）的患者（工作诊断：非ST段抬高[NSTE]-ACS）。这些患者可能表现出其他ECG改变，包括一过性ST段抬高、持续或一过性ST段压低和T波异常，包括超急性T波、T波倒置、双相T波、平坦T波和T波假正常化。或者，ECG可能正常。该类别中的大多数患者随后表现出心肌肌钙蛋白水平的典型升高和降低（即，符合根据MI的第四通用定义的MI标准的患者）将接受非ST段抬高型MI（NSTEMI）的最终诊断。在其他患者中，肌钙蛋白水平将保持在第99百分位数以下，并且他们将接受UA的最终诊断，尽管使用高灵敏度肌钙蛋白测定，这种诊断变得不太常见。同样重要的是要认识到，NSTEMI或UA将不是所有初始工作诊断为NSTE-ACS的患者的最终诊断。

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图5：A.C.S.用于疑似急性冠状动脉综合征患者的初始评估。

ECG，心电图。该图总结了最初的“A.C.S.在一些实施例中，可以对呈现疑似ACS的患者进行“评估”。

“A”代表“ECG异常？”：应在FMC后10分钟内进行ECG检查，并评估是否存在异常或局部缺血的证据。

“C”代表“临床背景？'：重要的是要考虑病人的临床表现和任何可用的调查结果。这还应该包括有针对性的历史，目的是确定患者的症状和阐明任何其他相关的背景信息。

“S”代表“稳定的患者?”：应快速评估患者以确定他们是否临床稳定-这应包括评估临床生命体征，包括心率、血压和氧饱和度（如果可能的话），以及检查CS的潜在体征。

3.2.1.急性冠状动脉综合征伴持续性ST段抬高（疑似ST段抬高型心肌梗死）

这些患者的首要任务是尽快实施再灌注治疗（见第5节）。在适当的临床背景下，ST段抬高（在 J 点测量）在以下情况下被认为提示持续的冠状动脉急性闭塞：

至少两个连续导联 J 点出现新的ST段抬高：

①≥40岁男性≥2.5 mm，≥40岁男性≥2 mm，或≥1.5 mm的女性，无论年龄

②和/或其他电极导线≥1 mm（无左心室[LV]肥大或左束分支阻滞[LBBB]）。

对于疑似下壁STEMI的患者，建议记录右胸导联（V3 R和V4 R），以评估ST段抬高。还可以记录后壁导联（V7-V9），以研究后壁STEMI，特别是在症状持续存在且标准12导联ECG不确定的患者中。

心电图诊断正在进行的急性冠状动脉闭塞有时可能是挑战性的，一些病例可能需要及时管理和分诊立即再灌注治疗，尽管没有ST段抬高。同样重要的是要认识到，虽然进行中的急性冠状动脉闭塞的最敏感体征是ST段抬高，但也有其他ECG结果可提示进行中的冠状动脉闭塞（或重度缺血）。如果存在这些发现，则指示立即分诊进行立即再灌注治疗（参见在线补充数据，图S2）。

①导联V1-V3中的ST段压低（特别是当终末T波为正时）和/或V7-V9中的ST段抬高高度提示后冠状动脉闭塞（通常是左旋支动脉）

②V3R和V4R中的ST段抬高高度提示正在进行的RV缺血。

③≥6个体表导联ST段压低≥1 mm（下外侧ST段压低），加上aVR和/或V1导联ST段抬高，提示多支血管缺血或左主干冠状动脉阻塞，尤其是当患者存在血流动力学损害时。

束分支阻滞（BBB）。在临床高度怀疑持续心肌缺血的患者中，LBBB、右束分支阻滞（RBBB）或起搏节律的存在无法准确评估ST段抬高的存在与否。因此，无论先前是否已知BBB，对于出现这些ECG模式并伴有高度怀疑持续心肌缺血的体征/症状的患者，应与具有明确ST段抬高的患者类似地进行管理（参见在线补充数据）。

3.2.2.无持续性ST段抬高的急性冠状动脉综合征（非ST段抬高急性冠状动脉综合征）

虽然在NSTE-ACS的设置中，超过三分之一的患者的ECG可能是正常的，但经常存在特征性ECG异常并增加ACS的诊断概率。这些ECG异常包括ST段压低和T波改变（尤其是双相T波或显著负T波[Wellens征，与左前降支近端严重狭窄相关]），（参见在线补充数据，图S3）。

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推荐表1：疑似急性冠脉综合征患者的临床和诊断工具推荐

建议根据临床病史、症状、生命体征、其他体格检查结果、ECG和 hs-cTn 对ACS进行诊断和初始短期风险分层。（Ⅰ-B）

心电图

①建议在FMC时尽快进行12导联ECG记录和解读，目标时间<10分钟。（Ⅰ-B）

②建议所有疑似STEMI患者、疑似ACS伴其他ECG变化或持续胸痛的患者以及一旦确诊MI，应尽快进行连续ECG监测和除颤器备用。（Ⅰ-B）

③在下壁STEMI或怀疑血管完全闭塞且标准导联不确定的情况下，建议使用额外的ECG导联（V3 R、V4 R和V7- V9）。（Ⅰ-B）

④在症状复发或诊断不确定的情况下，建议额外进行12导联ECG检查。（Ⅰ-C）

采血

①建议在就诊后立即使用高灵敏度测定法测量心肌肌钙蛋白，并在采血后60分钟内获得结果。（Ⅰ-B）

②建议使用ESC算法方法和连续hs-cTn测量（0 h/1 h或0 h/2 h）来排除NSTEMI。（Ⅰ-B）

③如果0 h/1 h算法的前两次hs-cTn测量结果不确定，并且没有做出解释该疾病的替代诊断，建议在3 h后进行额外检测。（Ⅰ-B）

④使用已建立的风险评分（例如GRACE风险评分）用于预后评估。（Ⅱa-B）

急诊再灌注策略的分诊

①建议对疑似STEMI的患者立即进行分诊，以进行紧急再灌注策略。（Ⅰ-A）

3.3.诊断工具|生物标记

3.3.1.高敏心肌肌钙蛋白

排除提示STEMI或极高风险NSTE-ACS的临床和ECG体征后，生物标志物在疑似ACS患者的诊断、风险分层和管理中发挥补充作用。建议在所有疑似ACS患者中测量心肌细胞损伤的生物标志物，优选高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTn）。如果临床表现与心肌缺血相一致，那么cTn升高和/或下降高于健康个体的第99百分位数，则根据MI的第四个通用定义中的标准指示MI诊断。在患有MI的患者中，cTn水平迅速升高（即，如果使用高灵敏度测定，通常在症状发作后1小时内），并且在可变的时间段内（通常几天）保持升高。

技术的进步导致cTn测定的改进，并提高了其检测和定量心肌细胞损伤的准确性。来自大型多中心研究的数据一致表明，与常规检测相比，hs-cTn检测提高了MI诊断准确性，尤其是在胸痛发作后早期出现的患者中，能够更快地“纳入”和“排除”MI。总体而言，hs-cTn T和hs-cTn I亚单位检测在MI的早期诊断中似乎提供了相当的诊断准确性。应避免使用术语“正常”和“异常”来描述hs-cTn水平；相反，术语“非升高”和“升高”应用于指低于和高于第99百分位的hs-cTn水平。hs-cTn检测的一些临床意义详见在线补充数据，表S2。

同样重要的是，除1型MI外，还有其他临床疾病可观察到cTn升高（见在线补充数据，第3.3.1节和表S3）。

3.3.2.中心实验室与护理点

在中心实验室的自动化平台上运行的绝大多数cTn检测试剂盒均具有敏感性（即允许在大约20-50%的健康个体中检测cTn）或高灵敏度（即允许在大约50-95%的健康个体中检测cTn）测定。高灵敏度测定优于低灵敏度测定，因为它们以相同的低成本提供更高的诊断准确性。

目前使用的大多数即时检测（POC）不能被视为高灵敏度检测。POC检测的优点是周转时间较短。然而，这被较低的灵敏度、较低的诊断准确性和较低的阴性预测值（NPV）抵消。一项在疑似NSTE-ACS且在救护车就诊前症状发作≥2小时的低风险胸痛患者中进行的随机试验报告，使用院前排除策略（与单一POC常规肌钙蛋白T试验）导致30天医疗保健费用显著降低，主要不良心血管事件发生率相当（MACE）率与艾德排除策略相比（根据标准当地实践进行评价）。

总的来说，自动化检测比POC检测得到了更全面的评价，目前更受青睐。然而，这是一个快速发展的领域，当临床上可获得更广泛验证的高灵敏度POC检测时，重新评价这种偏好将非常重要。

3.3.3.心肌肌钙蛋白浓度的混杂因素

在疑似NSTE-ACS患者中，4个临床变量影响hs-cTn浓度，超出MI的存在或不存在。这些变量是：

①年龄（健康非常年轻与“健康的”非常老的个体差异高达300%）；

②肾功能不全（其他方面健康的患者之间的差异非常高 vs. 极低的估计肾小球滤过率[eGFR]，高达300%）；

③胸痛发作时间（>300%）；

④以及较小程度上的性别（≈40%）。

尽管基于这四个变量的hs-cTn值存在潜在基线差异，但hs-cTn水平的绝对变化仍具有诊断和预后价值。目前关于使用性别特异性hs-cTn值诊断MI的数据存在争议，未能证明明确的临床获益。因此，直到自动化工具（即风险评估计算器）合并了所有四个临床变量（年龄、eGFR、胸痛发作时间和性别）的影响，使用统一的截止浓度仍应作为MI早期诊断的标准治疗。

3.3.4.快速“纳入”和“排除”算法

由于hs-cTn检测试剂盒在就诊时检测MI的灵敏度和诊断准确度较高，使用hs-cTn检测试剂盒可缩短至第二次cTn评估的时间间隔。这大大减少了诊断的延迟，转化为在ED中的停留时间更短，成本更低，并且患者的诊断不确定性更小。建议使用0 h/1 h算法（最佳选项）或0 h/2 h算法（次佳选项）（图6）。这些算法已经在大型多中心诊断研究中推导和验证，这些研究使用了所有当前可用hs-cTn检测试剂的最终诊断的中心裁定。选择排除的最佳阈值以允许至少99%的灵敏度和NPV。选择纳入的最佳阈值以允许至少70%的阳性预测值（PPV）。这些算法是从大型推导队列开发的，然后在大型独立验证队列中进行验证。之前的ESC 0 h/3 h算法被认为是一种替代方案，但最近的三项大型诊断研究表明，ESC 0 h/ 3 h算法似乎不如使用较低排除浓度的更快速方案（包括ESC 0 h/1 h算法）平衡疗效和安全性。应用ESC 0 h/1 h算法的非常高的安全性和高疗效最近在三项现实生活实施研究中得到证实，包括一项随机对照试验（RCT）。因此，ESC 0 h/3 h算法是ESC 0 h/1 h或0 h/2 h算法不可用的情况下的替代方案。值得注意的是，使用ESC 0 h/ 1 h或0 h/2 h算法分配到“排除”途径的患者在30天算法（次佳选择）内的临床事件发生率非常低（图6）。这些算法已经在大型多中心诊断研究中推导和验证，使用所有当前可用hs-cTn检测的最终诊断的中心裁定。选择排除的最佳阈值，以允许灵敏度和NPV至少为99%。选择纳入的最佳阈值以允许至少70%的阳性预测值（PPV）。这些算法是从大型推导队列开发的，然后在大型独立验证队列中进行验证。之前的ESC 0 h/3 h算法被认为是一种替代方案，但最近的三项大型诊断研究表明，ESC 0 h/ 3 h算法似乎不如使用较低排除浓度的更快速方案（包括ESC 0 h/1 h算法）平衡有效性和安全性。最近在三项实际实施研究（包括一项随机对照试验（RCT））中证实了应用ESC 0 h/1 h算法的极高安全性和高有效性。因此，ESC 0 h/3 h算法是ESC 0 h/1 h或0 h/2 h算法不可用的替代方案。值得注意的是，使用ESC 0 h/ 1 h或0 h/2 h算法分配到“排除”途径的患者在30天内的临床事件发生率非常低。

3.3.4.1.欧洲心脏病学会0 h/1 h和0 h/2 h算法

ESC 0 h/1 h和0 h/2 h算法基于两个基本概念：

①hs-cTn是一个连续变量，MI的概率随着hs-cTn值的增加而增加。

②1小时或2小时内水平的早期绝对变化可用作3小时或6小时内绝对变化的替代物，并为当前的单次cTn评估提供增量诊断价值。

0小时/1小时和0小时/2小时算法内的临界浓度具有检测特异性（在线补充数据，表S4）。

3.3.4.1.1.排除

在几个大型验证队列中，分配至“排除”途径的患者中MI的NPV已超过99%。分配到排除路径并不总是等同于门诊管理。然而，当与临床和ECG结果结合使用时，0 h/1 h和0 h/2 h算法将能够识别早期出院和门诊管理的适当候选人。即使在排除MI后，根据临床和风险评估，选择性非侵入性或侵入性成像可能是适当的，并且应确定MI的替代诊断。

3.3.4.1.2.规则

在几项研究中，符合“纳入”途径标准的MI患者的PPV为70-75%。大多数诊断为MI以外的“纳入”路径患者仍有需要专科心脏病学输入和冠状动脉造影或无创成像的疾病，以建立准确的最终诊断。因此，绝大多数通过这些算法分流到“纳入”路径的患者将需要住院和有创冠状动脉造影（ICA）。

3.3.4.1.3.观察。

不符合“排除”或“纳入”途径的患者被分配到“观察”途径。这些患者代表了一个异质性群体，并且已被证明具有与纳入患者相当的死亡率。风险评分）对于该组中的患者是至关重要的。此外，建议下一步在3 h（±超声心动图）时进行第三次cTn测量，以指导进一步治疗。

观察区中的大多数患者具有高度的ACS临床怀疑（例如，从呈递到3小时cTn的相关增加）是伊卡的候选者。相反，根据临床判断，大多数具有低至中等ACS可能性的患者在从ED转移到病房后是非侵入性成像的候选者。计算机断层扫描（CT）血管造影术可用于辅助诊断，特别是用于识别冠状动脉未阻塞的患者，如果已排除其他相关疾病，则可以出院。CT血管造影术也可以识别阻塞性冠状动脉疾病患者，其中可能考虑血运重建。在适当的临床背景下，如果已经确定了解释cTn值的替代疾病（即对房颤[AF]的快速心室率反应、显著贫血或高血压急症）、进一步诊断测试（即伊卡）可能不需要。

相同的概念适用于0 h/2 h算法。0 h/1 h和0 h/2 h算法的临界水平也具有试验特异性，这些临界水平见在线补充数据，表S4。

ESC 0 h/1 h和0 h/2 h算法应始终与详细的临床评估和12导联ECG相结合。在持续或复发性胸痛的情况下，必须重复采血。最近，已经提出了包括连续hs-cTn测量结合个体风险特征的人工智能模型，其可用于促进疑似MI患者的个性化诊断评价。类似地，已经开发了结合就诊时和早期或晚期重新采样后的hs-cTn值的风险评估模型，以预测前30天内的MI事件。这些模型可能有助于基于最适合各个临床研究中心的NPV和PPV之间的平衡确定替代hs-cTn临界值。27使用ESC 0 h/1 h和0 h/2 h算法的诊断方法见图6。

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图6：使用高灵敏度心肌肌钙蛋白测定在急诊科就诊的疑似NSTEMI且无即刻侵入性血管造影指征的患者中的0小时/1小时或0小时/2小时排除和排除算法。

hs-cTn，高灵敏度心肌肌钙蛋白；NSTEMI，非ST段抬高心肌梗死。根据患者在0小时（初始血液检查时间）和1小时或2小时后的hs-cTn值的结果，将患者分为三种途径之一。具有非常低的初始hs-cTn值的患者或具有低的初始值并且hs-cTn没有lh/2 h变化的患者被分配到“排除”路径。具有高初始hs-cTn值或hs-cTn变化1小时/2小时的患者被分配到“规则”途径。不符合排除或纳入策略标准的患者被分配至“观察”路径，并且这些患者应在3小时±超声心动图检查hs-cTn水平，以决定进一步的治疗。临界值是试验特异性的（参见在线补充材料，表S4），并推导出符合NSTEMI灵敏度和特异性的预定标准。在正文的相关章节中提供了三种策略中每一种策略的潜在管理和检测选项。

 a：仅适用于胸痛发作>3小时在0小时hs-cTn测量之前。

3.3.4.2.如何实施欧洲心脏病学会0小时/1小时算法的实用指南

为了最大限度地提高实施0 h/ 1 h算法的安全性和可行性，应在0 h和1 h采集hs-cTn血样，而不考虑其他临床细节和待定结果（参见在线补充数据中使用快速算法的注意事项，第3.3节。2.2）。这可能导致在约10- 15%的患者中不必要的cTn测量，其0小时浓度非常低且胸痛发作>3小时，但显著促进了该过程，从而进一步提高了患者的安全性。同样，0小时血样应在进入ED后立即采集。

3.3.5.其他生物标志物

不推荐使用cTn以外的生物标志物诊断ACS（除非cTn不可用）。在用于诊断NSTEMI的众多额外生物标志物中，当与（标准）cTn T/I联合使用时，仅肌酸激酶心肌带同工酶、肌球蛋白结合蛋白C和和肽素可能具有临床相关性，尽管在大多数临床情况下，其高于和超过cTn的增量值是有限的。

3.4.诊断工具|非侵入性成像

3.4.1.超声

在急诊室和胸痛病房，应由训练有素的医疗保健专业人员进行或解释的经胸超声心动图（TTE）应常规可用。在疑似ACS且诊断不确定性的情况下，TTE可用于识别提示持续缺血或既往MI的体征。然而，如果怀疑急性冠状动脉闭塞，这不应导致转移至心导管实验室的相关延迟。TTE还可用于提示与胸痛相关的替代病因（即，TTE）。急性主动脉疾病、肺栓塞的RV体征[PE]）。所有出现CS或血流动力学不稳定的患者应接受急诊TTE，以尝试确定潜在原因，特别是评估LV和RV功能并寻找机械并发症的证据。

3.4.2.计算机断层扫描

在临床表现时，CT通常是首选诊断工具，用于排除其他潜在危及生命的ACS鉴别诊断，如PE或主动脉夹层（这应该是ECG门控造影CT血管造影，完全覆盖胸主动脉和近端头颈血管）。一般来说，CT对怀疑正在进行的急性冠状动脉闭塞的患者没有作用，急诊伊卡是优先考虑的。

冠状动脉CT血管造影（CCTA）已在许多试验中被研究，以评估出现在ED的疑似NSTE-ACS患者。然而，在hs-cTn检测时代研究CCTA的试验可能与当代实践更相关。信标（冠状动脉计算机断层造影血管造影更好地评价急性胸痛）研究显示，与hs-cTn研究的患者相比，CCTA组的住院时间或住院时间没有减少，与ROMICAT II中观察到的结果相似（通过计算机辅助断层扫描排除心肌缺血/梗死）和RAPID-CTCA（CTCA快速评估潜在缺血性心脏病）试验在后一项研究中，在疑似NSTE-ACS患者中使用早期无创CCTA的默认方法未改善1年时的临床结局，并且与住院时间和费用的适度增加相关。因此，不建议将CCTA作为疑似NSTE-ACS患者的一线影像学检查的默认方法。然而，CCTA可以在某些临床环境中提供附加值（即，对于观察区中cTn和ECG结果仍不确定的患者）。正常CCTA（排除阻塞性和非阻塞性斑块）具有较高的NPV以排除ACS，并且与良好的临床结局相关。

在出院后排除患者中系统使用CCTA可识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。CCTA还可用于对选定的低风险NSTEMI患者进行风险分层。这些被发现具有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病的患者可能不需要ICA。值得注意的是，CCTA的应用可能在心动过速、确诊的冠状动脉疾病（CAD）、既往支架或广泛冠状动脉钙化的患者中受到限制。

3.4.3.心脏磁共振成像（伴或不伴应力测试）

心脏磁共振（CMR）成像描绘心脏结构和功能，并且还具有提供心肌灌注和心肌损伤模式的评估的能力。当超声心动图窗差妨碍超声心动图诊断时，CMR是首选的影像学检查。CMR允许梗死区域的直接可视化，提供关于瘢痕形成和存活力的信息，其可以与其他形式的心肌损伤（例如，心肌损伤）区分开。心肌炎）。因此，CMR在诊断存在诊断不确定性的AMI时具有特别的临床价值。CMR还可以用于识别罪犯血管区域，并确认心肌炎或Takotsubo心肌病的诊断，以及其他鉴别。CMR在有创性血管造影术后诊断为非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的患者中具有特别的价值，并且是评估LV血栓的金标准。

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建议表2：在疑似急性冠脉综合征患者的初始评估中使用无创成像的建议

①建议对疑似ACS并表现为心源性休克或疑似机械并发症的患者进行急诊TTE。（Ⅰ-A）

②在疑似ACS的患者中，应考虑hs-cTn水平未升高（或不确定），无ECG变化和疼痛复发，合并CCTA或非侵入性负荷成像检查作为初始检查的一部分。（Ⅱa-A）

③在诊断不确定的情况下，应考虑在分诊时进行紧急TTE，但如果怀疑急性冠状动脉闭塞，这不应导致转移至心导管实验室的延迟。（Ⅱa-C）

④不建议对疑似ACS患者进行常规早期CCTA。(Ⅲ-B)

心脏磁共振也可以评估药物应激下的心肌灌注。在ECG和hs-cTn评估后观察区患者的评估中，这可用作CCTA的替代方案，特别是在患有晚期、确诊CAD的患者中，心肌灌注和存活率的评估可提供比CCTA更有用的信息。在线补充数据中提供了CMR、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）灌注成像和负荷超声心动图的一些附加信息。

根据当地的专业知识和可用性，其他形式的压力成像(如SPECT、核磁共振、压力回声)可以用于评估观察区患者。

3.5.急性胸痛的鉴别诊断

作为临床评估的一部分，在急性胸痛的鉴别诊断中，应考虑几种可能与ACS相似的心脏和非心脏疾病。有关急性胸痛鉴别诊断的更多信息，请参见MINOCA和2型MI章节以及在线补充数据表S5。

4.疑似急性冠状动脉综合征患者的初步措施|初始治疗

4.1.院前护理后勤

在社区中经历急性胸痛的个体代表未分化的人群，通常在院前环境中向第一医疗响应者呈现临时性。这些患者应立即进行风险评估，并根据紧急医疗服务（EMS）中建立的当地方案进行分诊（图7和8）。

如果第一个响应医疗专业人员怀疑ACS，应尽快采集和分析12导联心电图。建议在EMS环境中护理ACS患者的所有医务人员和辅助医务人员使用除颤设备，并接受基本心脏生命支持培训。基于12导联ECG对疑似ACS患者进行初步分类，并将其分为两种初始治疗途径：

①一个用于ECG符合STEMI（持续ST段抬高或等效ECG模式）的患者（图7）；

②一个用于没有ST段抬高或等同ECG模式（疑似NSTE-ACS）的患者（图8）。

初始ECG引导的风险分层还应触发院前环境中的治疗决策，包括目标医院的选择，并用于确定初始检查和干预（包括药理学）的顺序，特别是ICA的时间。

疑似STEMI的初步诊断预示着立即、危及生命的并发症（例如，严重并发症）的风险较高。心室颤动[VF]）。因此，存在用于启动紧急再灌注策略和直接转移到具有24/7 PCI能力的中心的指示。出现心电图无ST段抬高（或等效心电图模式）但持续存在缺血症状的患者应根据STEMI途径患者的方案接受院前分诊，因为他们也面临即时风险，包括室性心律失常。

4.1.1.治疗时间

治疗时间对于分流至STEMI途径的患者的护理至关重要。图7显示了STEMI患者的总缺血时间的组成、初始治疗延迟的原因以及再灌注策略的选择。治疗时间反映了对疑似STEMI患者进行护理的系统的护理效率和质量。多学科STEMI治疗路径应接受持续临床审核，以评估个体患者的治疗时间，并通过质量指标（QI）确定医疗保健改善的机会。如果未达到预期的质量指标，则需要采取干预措施来改善系统的性能。

社区中个体对缺血性症状的识别在激活院外途径中具有关键重要性，并且这与没有医疗保健培训的第一响应者尤其相关。建议的行动应该是联系EMS，而不是自我呈现给ED或初级保健临床医生。

从症状发作到“第一次呼救”的时间与社会经济因素和性别有关。为了避免因未能识别“心脏病发作”的症状并采取行动而造成延误，社区教育举措应针对服务较差的群体（即：来自贫困社区、少数民族群体的人），并使用有针对性的公共卫生信息（即避免以性别、种族或社会背景为基础的负面偏见的陈规定型信息，并使用能引起这些群体共鸣的语言和图像）。系统延迟代表护理质量，建议将其作为QI进行测量。

4.1.2.医疗保健系统和系统延迟

对于疑似STEMI患者，系统延迟（从患者接触医疗保健系统到再灌注的时间）可通过组织措施进行改善，而患者延迟是多因素的。系统延迟是接受直接PCI（PPCI）治疗的STEMI患者死亡率的预测因子。当在院前环境（EMS）中做出STEMI的工作诊断时，立即启动导管实验室团队可减少治疗延迟和死亡率。

当EMS在院前环境中做出STEMI工作诊断，并对患者进行紧急侵入性治疗时，应绕过急诊室直接前往导管室。绕过艾德可显著节省从FMC到导丝通过的时间，并可提高生存率。对于因疑似STEMI而到非PCI中心就诊的患者，“入院到出院时间”（定义为患者到达医院到患者乘坐救护车“途中”前往PCI中心之间的持续时间）也是一项重要的临床性能指标，建议入院到出院时间≤30分钟，以加快再灌注治疗。

4.1.3.紧急医疗服务

在国家一级，EMS具有易于召回和广为宣传的唯一医疗调度号码（大多数欧盟国家为112）对于加快系统激活非常重要。应避免绕过EMS的疑似STEMI患者转诊和转运途径。救护车系统在疑似STEMI患者的早期管理中起着至关重要的作用，包括立即建立初步诊断、分诊和治疗。

EMS中的救护车必须配备心电图记录仪、除颤器、遥测设备和至少一名接受过高级生命支持培训的人员。所提供护理的质量取决于所涉工作人员的培训。救护人员必须接受培训，以识别缺血症状，适当时给予氧气，安全静脉（i.v.）有效缓解疼痛，在指征时给予纤溶，并提供基本的生命支持。救护人员应尽快记录心电图，以用于诊断目的，并解读心电图或传输心电图，以便由经验丰富的工作人员审查，以确定或反驳STEMI的工作诊断。救护车工作人员必须定期和有系统地培训，以获得高质量的院前服务。

4.1.4.全科医生

在一些国家，初级保健临床医生（全科医生）在疑似ACS患者的早期护理中发挥重要作用，并可能提供FMC。在紧急情况下，院前护理的全科医生的教育和培训对于在这种情况下提供最佳的院前护理至关重要。初级保健临床医生的职责可能包括诊断、EMS的激活、风险分层和院前治疗的启动。然而，在大多数情况下，咨询全科医生而不是直接致电EMS将增加院前延误。因此，应教育公众直接致电EMS，而不是初级保健医生的症状提示ACS。

4.1.5.ST段抬高型心肌梗死治疗网络组织

建议建立区域再灌注策略，以最大限度地提高STEMI工作诊断患者的护理效率。 STEMI工作诊断患者的最佳治疗应基于实施医院之间的网络，提供不同级别的临床服务（“中心辐射”模式），并通过优先和高效的救护车服务相联系。PCI中心是一个多学科的急性护理中心，为疑似STEMI的患者提供24/7紧急介入治疗。该中心还应提供重症监护设施，更先进的中心应提供心胸服务、先进的血液动力学支持和外科手术。

STEMI网络的目标是提供最佳护理，同时最大限度地减少延迟，从而改善临床结局。心脏病专家应积极与所有利益相关者合作，特别是急诊医生，建立此类网络。这种网络的主要特征详见补充数据在线表S6。建议EMS将STEMI工作诊断的患者转移到24/7 PCI服务的医院，绕过无PCI能力的医院。关于这一主题的更多信息，请参阅在线补充数据。

如果地理区域的预期转移时间导致无法常规达到建议中指出的最大允许延迟，则应制定STEMI诊断地点的快速纤溶方案，目标是在FMC 10分钟内进行治疗，然后立即转移至提供24/7 PCI服务的中心。这样的网络增加了接受再灌注的患者的比例，并具有最短的可能治疗延迟。应测量护理质量、时间延迟和患者结局，并向参与EMS的医疗保健专业人员报告。

4.2.紧急护理

4.2.1.初步诊断和监测

ACS的管理从FMC的角度开始，即ACS的工作诊断建立。ACS的工作诊断通常基于与心肌缺血一致的症状和12导联ECG上的体征（见第3.2节）。建议对所有疑似ACS患者尽快启动ECG监测，以检测危及生命的心律失常，并在有指征时及时进行除颤。

4.2.2.急性药物治疗

4.2.2.1.吸氧

建议在伴有低氧血症的ACS患者（氧饱和度<90%）时补充氧气。在非缺氧（氧饱和度>90%）的患者中补充氧气与临床益处无关，因此不推荐。

4.2.2.2.硝酸盐

舌下含硝酸盐可能有助于缓解缺血症状。然而，硝酸甘油给药后胸痛的减轻可能是误导性的，不建议将其作为诊断手段。对于ECG符合持续STEMI且硝酸甘油给药后症状缓解的患者，建议再进行12导联ECG。硝酸甘油给药后ST段抬高完全正常化，沿着症状缓解提示冠状动脉痉挛，伴或不伴心肌梗死。低血压、明显心动过缓或心动过速、右心室梗死、已知重度主动脉狭窄或在过去24-48小时内使用过磷酸二酯酶5抑制剂的患者不应给予硝酸盐。

4.2.2.3.镇痛

静脉内阿片样物质（例如吗啡5-10 mg）应考虑缓解严重胸痛。其他形式的疼痛缓解（例如一氧化二氮/氧气加静脉注射对乙酰氨基酚/扑热息痛）的效果劣于吗啡。然而，吗啡可能会增强恶心和呕吐，减缓口服药物的胃肠道吸收，这可能会延迟口服抗血小板治疗的起效。小规模试验的证据表明，i. v.当给予患有持续急性冠状动脉闭塞的患者时，吗啡还可以减少心肌和微血管损伤，尽管与甲氧氯普胺联合给药似乎抵消了这种作用。相反，也有报道称吗啡在替格瑞洛给药后降低抗血小板活性，尽管这种作用被甲氧氯普胺给药挽救。吗啡对心肌损伤的积极作用可能与前负荷降低、负性肌力和变时性导致的耗氧量降低有关。

口服P2Y12受体拮抗剂诱导的血小板抑制作用可能在持续性MI患者中延迟。吗啡也可能进一步减少吸收，延迟起效，并降低口服P2Y12受体抑制剂在MI患者中的抗血小板作用，尽管这种作用在不同的P2Y12抑制剂之间可能有所不同。该领域的进一步研究正在进行中，但目前应注意的是，目前可用的临床数据尚未证明在ACS背景下吗啡与抗血小板药物之间的任何相互作用导致不良临床结局风险增加。

4.2.2.4.静脉注射β受体阻滞剂

很少有RCT测试早期静脉注射。β-受体阻滞剂已经在侵入性管理时代用于具有STEMI工作诊断的患者。并非所有的β受体阻滞剂在持续的急性冠状动脉闭塞的情况下发挥相同的心脏保护作用，美托洛尔在实验研究中表现出最大的保护作用。静脉注射美托洛尔也是接受PPCI患者的试验中测试最广泛的β受体阻滞剂。而早期静脉注射相关的长期临床获益。美托洛尔给药的方法尚不清楚，但当用于无急性HF体征的患者时是安全的，并且一直与VF和微血管阻塞（MVO）的发生率降低相关。基于这些数据，i. v.对于工作诊断为STEMI且接受PPCI且无急性HF体征、收缩压（SBP）>120 mmHg且无其他禁忌症的患者，应在就诊时考虑使用β受体阻滞剂（优选美托洛尔）。静脉给药尚未对疑似NSTE-ACS患者的β受体阻滞剂进行测试。

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表3：急性冠脉综合征患者初始管理的建议

缺氧

①建议低氧血症患者（SaO2 <90%）吸氧。（Ⅰ-C）

②无低氧血症（SaO2 >90%）的患者不推荐常规吸氧。（Ⅲ-A）

症状

①应考虑静脉注射阿片类药物以缓解疼痛。（Ⅱa-C）

②对非常焦虑的病人应考虑使用温和的镇静剂。（Ⅱa-C）

静脉注射β受体阻滞剂

①对于没有急性心力衰竭体征、SBP>120 mmHg且无其他禁忌症的PPCI患者，应在就诊时考虑静脉注射β受体阻滞剂（最好是美托洛尔）。（Ⅱa-A）

院前护理后勤

①建议对STEMI工作诊断患者的院前管理基于旨在快速有效地提供再灌注治疗的区域网络，并努力使尽可能多的患者可使用PPCI。（Ⅰ-B）

②建议具备PPCI能力的中心提供24/7全天候服务，并且能够毫不延迟地执行PPCI。（Ⅰ-B）

③建议转入PPCI的患者绕过急诊科和CCU/ICU，直接转入导管室。（Ⅰ-B）

④建议EMS将疑似STEMI的患者转移到具有PCI功能的中心，绕过非PCI中心。（Ⅰ-C）

⑤建议对救护车队进行培训和配备，以识别提示急性冠状动脉闭塞的心电图模式，并进行初始治疗，包括除颤和纤溶（如适用）。（Ⅰ-C）

⑥建议参与疑似STEMI患者护理的所有医院和EMS记录和审核延迟时间，并共同努力实现和维持质量目标。（Ⅰ-C）

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